Sensibilita’ al glutine non celiaca

da giustopeso.it

Mentre la celiachia e l’allergia al grano sono disturbi ben noti con una diagnosi chiara basata su test clinici e parametri biologici, la sensibilità al glutine non celiaca (NCGS) è una diagnosi più difficile, specialmente nei bambini con disturbi gastrointestinali (GI) funzionali.

• La NCGS è considerata una patologia con sintomi intestinali ma anche extraintestinali che si verificano entro poche ore, ma a volte anche dopo diversi giorni dall’ingestione di glutine.
• Nei bambini, i sintomi principali della NCGS sono dolore addominale e diarrea, mentre i sintomi extraintestinali sono rari, a differenza dei pazienti adulti.
• Non esistono test diagnostici precisi né biomarcatori specifici, tranne una dieta priva di glutine rappresentata da tre fasi piuttosto complesse.
• L’incidenza di NCGS è stata riportata nell’intervallo 1–10% nella popolazione generale e in costante aumento.     

• I disturbi gastrointestinali (GI) correlati all’ingestione di glutine o grano stanno diventando sempre più diagnosticati.

  Sono riconosciuti almeno tre disturbi distinti correlati all’esposizione al glutine:

  1. celiachia
  2. allergia al grano
  3. sensibilità al glutine non celiaca (NCGS).

  I criteri diagnostici per la celiachia e l’allergia al grano sono molto rigorosi ed esistono diversi marker di malattia specifici, mentre NCGS manca di uno specifico marker diagnostico biologico.

  La celiachia è una malattia autoimmune permanente che si manifesta in individui geneticamente suscettibili (HLA DQ2 o DQ8) in caso di ingestione di gliadina.

I pediatri sono ben consapevoli dei sintomi clinici (diarrea, distensione addominale, perdita di peso e ritardo della crescita, nonché segni extraintestinali come anemia, affaticamento, alterazione dell’umore, coinvolgimento della cute, ecc.).

Nei bambini con una presentazione classica, autoanticorpi almeno 10 volte elevati e HLA compatibile con la celiachia, una biopsia duodenale non è più indispensabile prima di iniziare una dieta priva di glutine (GFD).

Allo stesso modo, la diagnosi di allergia al grano è relativamente chiara e pediatri, allergologi e gastroenterologi pediatrici evocano facilmente questa diagnosi in un bambino che presenta sintomi allergici gastrointestinali, cutanei o respiratori, di solito pochi minuti dopo l’ingestione di grano o glutine.

Le IgE specifiche in combinazione con la prick test e patch test consentono di evocare ulteriormente questa diagnosi prima di iniziare una dieta di esclusione.

A differenza della celiachia e dell’allergia al grano, la NCGS è relativamente sconosciuta ai pediatri e agli specialisti pediatrici.

Per quanto riguarda la celiachia e l’allergia al grano, nei pazienti con NCGS i sintomi compaiono dopo l’ingestione di glutine dopo un intervallo variabile da poche ore fino a talvolta diversi giorni.

Poiché mancano biomarcatori diagnostici, la diagnosi di NCGS può essere sospettata solo una volta che la celiachia e l’allergia al grano sono state formalmente escluse, poiché le presentazioni cliniche si sovrappongono in gran parte. L’unico test diagnostico affidabile che conferma la diagnosi sospetta è una dieta gluten / placebo in doppio cieco.

Le prime segnalazioni nei bambini sono piuttosto recenti e risalgono al 2014. Per migliorare i criteri diagnostici e per meglio caratterizzare NCGS, nel 2014 si è svolto un incontro di esperti, pubblicato come Criteri degli Esperti di Salerno, che ha definito la NCGS come una “sindrome dei sintomi intestinali ed extra-intestinali legati all’ingestione di alimenti contenenti glutine “.

Recentemente la GFD è diventata molto di moda e si stima che fino al 20% degli americani scelga di seguire una GFD, il più delle volte senza un consiglio medico.

Pertanto, GFD è in aumento esponenziale – a causa di questa nuova domanda, un settore in rapida crescita che offre un’offerta crescente di prodotti senza glutine è parallelo a questo fenomeno.

In confronto, anche dopo aver corretto le stime, la NCGS sembra essere due o tre volte più prevalente della celiachia (con una prevalenza stimata per la celiachia dell’1%).

La presentazione clinica della NCGS è variabile con più sintomi intestinali ed extraintestinali che si verificano entro poche ore, ma in alcuni pazienti solo dopo diversi giorni dall’ingestione di glutine.

I criteri degli esperti salernitani elenca gonfiore e dolore addominale come i sintomi gastrointestinali più frequenti, seguiti da:

• diarrea
• dolore epigastrico
• nausea e abitudini intestinali alternate o costipazione

Alcuni pazienti riferiscono anche ulcerazioni aftose orali o sintomi da reflusso che evocano una malattia gastroesofagea.

Frequenti sintomi extraintestinali sono una generale mancanza di benessere:

• mal di testa
• stanchezza
• ansia

ma sono segnalati anche:

• dolori muscolari e articolari
• eruzioni cutanee / dermatiti
• anemia
• intorpidimento o mente annebbiata

Dopo l’ingestione di glutine sono stati segnalati sintomi ancora meno specifici come disturbi del sonno, sbalzi d’umore o allucinazioni.

La grande maggioranza dei sintomi intestinali si sovrappone alla celiachia classica e, cosa ancora più importante, a entrambe le forme di IBS, IBS diarroica o IBS con costipazione.

Data l’elevata variabilità dei segni clinici, la precisa relazione di causa (ingestione di glutine che provoca sintomi clinici) deve essere stabilita in modo molto distinto.

Sfortunatamente, non esiste alcun biomarcatore specifico per NCGS.

Il gold standard e finora l’unico test diagnostico che consente la conferma della vera sensibilità al glutine che causa sintomi intestinali e / o extraintestinali in caso di ingestione di glutine, è una sfida al glutine controllata con placebo in doppio cieco con crossover, come evidenziato nei criteri di Salerno.

I pazienti che risultano negativi a una sfida al glutine in cieco devono essere esaminati per altre cause di sintomi simili all’IBS, in particolare l’intolleranza al FODMAP.

Le difficoltà e le incertezze diagnostiche, anche in studi clinici specifici, riflettono una fisiopatologia potenzialmente più complessa di quanto precedentemente sospettato NCGS.

L’idea attuale che i sintomi clinici siano attivati in risposta all’ingestione di proteine del glutine sembra troppo semplicistica.

Ciò potrebbe riflettere il fatto che altri componenti del grano o di altri cereali, come le agglutinine del germe di grano (WGA), l’inibitore dell’amilasi / tripsina (ATI) o gli oligo-, di- e monosaccaridi e polioli fermentabili (FODMAP) potrebbero innescare i sintomi.

Poiché alcuni componenti sono condivisi con altri nutrienti, come frutta o verdura (per FODMAP), è necessaria un’analisi più approfondita per i pazienti ancora sintomatici che seguono una dieta rigorosamente priva di glutine.

Le ATI sono proteine protettive in diversi cereali tra cui frumento, segale e orzo.

Fanno parte del sistema difensivo di una pianta e proteggono dai parassiti inibendo la loro amilasi o enzimi simili alla tripsina.

Gli ATI sono il principale allergene che causa l’asma dei panettieri.

Le WGA sono anche proteine protettive che si legano praticamente a tutti i tipi di cellule, comprese altre piante e funghi. Per quanto riguarda ATI, le WGA sono molto resistenti al calore e alla proteolisi.

Come le lectine, le WGA sono considerate anti-nutrienti all’interno del cibo.

I germi di grano contengono le concentrazioni più elevate di WGA e nella sua forma non trasformata (cioè, nel muesli), è stata riscontrata un’attività WGA nettamente superiore rispetto agli alimenti contenenti germi di grano trasformati.

I FODMAP comprendono mono-, di- e oligosaccaridi di fruttosio (fruttani) e galatto-oligosaccaridi (GOS) nonché polioli, come sorbitolo, mannitolo e xilitolo che sono parzialmente, scarsamente o per niente digeriti e quindi fermentati da il microbioma nel colon che porta alla produzione di gas e alla distensione del colon responsabile del disagio e del dolore.

I FODMAP svolgono un ruolo importante nella patogenesi dell’IBS e apparentemente anche per i pazienti con sensibilità al glutine.

L’esempio migliore è il fruttano, presente nel grano, ma anche in molti frutti e verdure.

Ciò non sorprende, poiché il grano contiene quantità variabili di fruttani a seconda del processo di fermentazione.

A questo proposito il pane di farro presenta il contenuto di fruttani minore, aiutando a capire perché i pazienti con IBS tollerano il pane di farro meglio di altri. È quindi evidente che i nutrienti diversi dal glutine possono mantenere i disturbi clinici nei pazienti.

Non ci sono raccomandazioni chiare per la durata di una GFD, ma si consiglia di durare da diverse settimane a mesi e successivamente rivalutare la tolleranza al glutine permettendo di reintrodurre piccole quantità di glutine.

È importante ricordare che una GFD altera l’omeostasi microbica e che è stata osservata una riduzione dei lattobacilli e dei bifidobatteri nell’intestino.

Lo stato di calcio, ferro e folato deve essere monitorato con GFD, poiché alcuni rapporti indicano una ridotta assunzione di GFD che porta potenzialmente a carenza.

In tutto questo è importante notare che la percezione del cibo senza glutine equivale a un cibo più sano è errata.

Molti prodotti senza glutine presentano un livello di sodio più basso e ridotto il grasso totale, ma anche meno proteine e un’alta percentuale di calorie derivate dallo zucchero, paragonabile al cibo senza un’indicazione senza glutine. Pertanto questi alimenti sono considerati di scarso valore nutritivo.

In conclusione:

• L’ingestione di glutine può causare diversi disturbi clinici sovrapposti: vengono riconosciute tre entità distinte: celiachia, allergia al grano e sensibilità al glutine non celiaca.
• L’incidenza della sensibilità al glutine non celiaca è in costante aumento negli adulti, nei bambini e negli adolescenti.
• La sensibilità al glutine non celiaca è una sindrome delle manifestazioni intestinali ed extraintestinali in risposta all’ingestione di glutine; tuttavia, dati più recenti indicano che anche altri componenti del grano, come gli inibitori dell’amilasi / tripsina, le agglutinine del germe di grano o FODMAP, possono causare sintomi clinici. I FODMAP sono presenti in molti nutrienti diversi dai cereali.
• La prevenzione del glutine sta diventando sempre più di moda e riflette un certo stile di vita “sano”, senza necessariamente indicare una necessità medica. Questa tendenza dovrebbe essere vista con cautela soprattutto per i bambini, poiché i prodotti senza glutine non sono necessariamente di buona qualità nutrizionale, sono piuttosto costosi e una GFD rigorosa e prolungata potrebbe portare a carenze. Pertanto, un’informazione chiara per la popolazione generale è importante per evitare qualsiasi abuso di diete restrittive, in particolare per i bambini.
• G.Pitzalis